36 Penyakit Kritikal (Critical Illness)

1. Serangan Penyakit Jantung - Kematian sebahagian otot jantung akibat kekurangan bekalan darah dan terbukti melalui:
   • mengalami kesakitan dada biasa yang berpanjangan; dan
   • perubahan baru dalam bacaan elektrokardiografi akibat serangan ini ; dan
   • peningkatan tahap enzim kardiak yang melebihi tahap normal makmal
2. Penyakit Arteri Koronari yang memerlukan Pembedahan - Merujuk kepada pembedahan pintasan koronari arteri sebenar melalui cara pembedahan thorakotomi untuk membetulkan atau merawat penyakit koronari arteri tetapi tidak termasuk angioplasti, lain-lain intra-arteri, prosedur lelubang kunci (keyhole) atau laser.
3. Strok - Ditakrifkan sebagai suatu kejadian atau kemalangan serebrovaskular yang menghasilkan sekueleneulogi bersifat kekal, berlanjutan selama tidak kurang dari 6 bulan. Takrif ini juga meliputi keadaan seperti inflaksi tisu otak, pendarahan dan embolisasi dari luaran rangka tengkorak. Diagnosis mesti berdasarkan perubahan nyata yang dilihat dalam imbasan CT atau MRI dan disahkan oleh pakar neurologi.
   Dikecualikan secara khusus adalah simptom serebral akibat serangan iskemik perantara, sebarang kepincangan iskemik neurological boleh sembuh, iskemik vertebrobasilar, symptom cerebral akibat migrain, kecederaan cerebral hasil dari trauma atau penyakit hipoksia dan vascular yang memberi kesan pada mata atau saraf optic atau fungsi vestibule.
4. Kanser - Kanser ditakrifkan sebagai ketumbuhan tidak terkawal dan penularan sel-sel malignan serta serangan dan kemusnahan tisu-tisu normal menyebabkan rawatan atau pembedahan (kecuali prosedur endoskopi sahaja) dianggap perlu. Kanser ini mesti disahkan melalui pembuktian histologi malignan.
5. Kegagalan Buah Pinggang - Kegagalan buah pinggang di peringkat akhir iaitu apabila kedua-dua buah pinggang gagal berfungsi dan dianggap kronik serta tidak dapat dipulihkan semula dan mengakibatkan rawatan dialisis buah pinggang berkala perlu dimulakan atau menjalani pemindahan buah pinggang.
6. Lumpuh - Hilang keupayaan untuk menggunakan kedua-dua belah tangan atau kedua-dua belah kaki secara menyeluruh dan kekal, atau sebelah tangan dan sebelah kaki, melalui kelumpuhan akibat penyakit atau kecederaan secara berterusan selama sekurang-kurangnya 6 bulan dari tarikh trauma atau penyakit itu.
7. Pemindahan Organ Utama - Menjalani pembedahan pemindahan sebagai penerima organ manusia yang berikut:
   • Buah Pinggang
   • Paru-paru
   • Hati
   • Jantung
   • Sum-sum tulang
8. Sklerosis Pelbagai/Berbilang - Diagnosis yang jelas tanpa ragu oleh seorang pakar neurologi untuk mengesahkan gabungan berikut yang telah berterusan selama sekurang-kurangnya 6 bulan:
   • Symptom yang boleh dirujuk kepada saluran (jasad putih) yang melibatkan saraf optik, pangkal otak dan saraf tunjang yang menghasilkan kepincangan neurologi yang ketara; dan
   • Kepelbagaian atau keberasingan ketara lesion; dan
   • Catatan sejarah yang didokumentasikan dengan rapi tentang keadaan simptom atau kekurangan neurologi yang bertambah tenat atau semakin pulih.
9. Hepatitis Virus Fulminan - Penyakit ini ditakrifkan sebagai nekrosis hati separa besar hingga kepada besar akibat serangan sebarang virus yang secara terjalnya mengarah kepada kegagalan hati. Kriteria diagnostik yang perlu ada ialah:
   • Penguncupan saiz hati yang cepat seperti yang dikesan melalui ultrabunyi abdomen; dan
   • Nekrosis melibatkan keseluruhan lobul, dengan hanya meninggalkan rangka reticulum yang musnah; dan
   • Penyakit kuning yang teruk.

- Jangkitan Hepatitis B atau status pembawa sahaja tidak memenuhi criteria diagnostik.
10. Hypertensi Arteri Pulmonari Utama - Bermaksud hipertensi pulmonari utama dengan pembesaran ventrikul kanan yang ketara yang disahkan melalui siasatan termasuklah kardiak katerisan, mengakibatkan kepincangan fizikal kekal dan tidak boleh sembuh sehingga tahap sekurang-kurangnya Kelas 3 mengikut Klasifikasi New York Heart Association untuk kepincangan kardiak, dan menyebabkan yang dilindungi tidak boleh melakukan pekerjaan biasa.
11. Koma - Keadaan tidak sedar diri, dengan tiada tindak balas terhadap rangsangan luar atau keperluan dalaman, berterusan selama tidak kurang daripada 96 jam, memerlukan system sokongan hidup dan mengakibatkan kemerosotan neurologi sehingga melebihi 30 hari. Pengesahan oleh seorang pakar neurologi mestilah diperolehi. Koma yang diakibatkan secara langsung daripada kecederaan sengaja terhadap diri sendiri, penyalahgunaan dadah atau alkohol adalah terkecuali.
12. Buta - Kehilangan daya penglihatan kedua-dua belah mata secara menyeluruh, kekal dan tidak boleh dibaik pulih. Pengesahan bersijil oleh ahli oftalmologi diperlukan.
13. Penggantian Injap Jantung - Telah menjalani pembedahan dada-terbuka untuk mengganti atau membaiki injap kardiak akibat ketidaksempurnaan atau keadaan tidak normal yang terjadi pada injap jantung selepas tarikh kontrak berkuatkuasa atau selepas tarikh berkuatkuasa semula. Pembaikan melalui pembedahan injap (valvotomi), prosedur infra-arteri, pembedahan lelubang kunci (key-hole) atau teknik-teknik seumpama adalah secara khususnya dikecualikan.
14. Pembedahan Aorta - Telah menjalani pembedahan melalui thorakotomi atau laprotomi untuk membaiki atau membetulkan aneurisma aortic, suatu penghalang pada aorta atau koarktasi aorta. Untuk tujuan takrifan ini, aorta bermaksud aorta thorasik dan aorta abdomen tetapi tidak termasuk cabang-cabangnya.
15. Penyakit Alzhemier - Kemerosotan atau kehilangan daya intelektual atau berkelakuan tidak normal yang terbukti dengan keadaan klinikal dan soal selidik piawai yang diperakui atau ujian daripada Penyakit Alzheimer atau kepincangan kemerosotan organik dalam otak yang tidak boleh sembuh kecuali neurosis, penyakit psikiari, dan sebarang kepincangan organik berkaitan dadah atau alkohol, menyebabkan kemerosotan ketara pada fungsi mental dan social di mana hayat dilindungi perlu diawasi sepanjang masa. Diagnosis mesti disahkan secara klinikal oleh seorang pakar perubatan yang berkaitan.
16. Hilang Pendengaran/Pekak - Kehilangan upaya dengar pada kedua-dua telinga secara menyeluruh, kekal dan tidak boleh sembuh akibat penyakit atau kemalangan. Bukti perubatan dalam bentuk audiometrik dan ujian ambang bunyi mesti dikemukakan.
17. Hilang Percakapan - Hilang keupayaan untuk bertutur secara menyeluruh dan tidak boleh dibaik pulih secara berterusan untuk tempoh selama 12 bulan. Bukti perubatan yang mengesahkan kecederaan atau penyakit saluran suara yang menyokong kehilangan keupayaan ini mesti disediakan oleh seorang pakar berkaitan (Telinga, Hidung, Tekak).
18. Kebakaran Parah - Kecederaan terbakar darjah ketiga meliputi sekurang-kurangnya dua puluh peratus permukaan tubuh badan hayat dilindungi seperti diukur mengikut "Hukum 9" dalam carta Permukaan Badan Lund & Browder.
19. Penyakit Membawa Maut - Hayat dilindungi mestilah menderita akibat keadaan penyakit, yang pada pendapat pakar perubatan yang berkaitan akan membawa kepada kematian dalam jangkamasa 12 bulan. Hayat dilindungi mesti tidak lagi menerima rawatan secara aktif selain daripada rawatan untuk melegakan kesakitan sahaja.
20. AIDS disebabkan oleh Pemindahan Darah - Hayat dilindungi dijangkiti virus HIV atau AIDS dengan syarat:
    • Jangkitan tersebut adalah dari pemindahan darah yang dilakukan di Malaysia atau Singapura selepas polisi berkuatkuasa;
    • Hayat dilindungi tidak menghidapi haemophiliac; dan
    • Hayat dilindungi bukan ahli kumpulan berisiko tinggi (tidak terhad kepada homoseksual, penyalahgunaan dadah secara suntikan atau pelacur).
    
    Notis pemberitahuan dan bukti kejadian mesti dikemukakan secara bertulis daripada pihak berwajib kesihatan yang mengesahkan bahawa jangkitan terjadi secara perubatan.
21. Penyakit Motor Neuron - Penyakit motor neuron yang tidak diketahui etiologinya dicirikan oleh kemerosotan berterusan saluran kortikospinium dan sel tanduk anterior atau neuron eferen bulbar. Ini termasuklah atrofi otot spina, palsi bulbar berterusan, sclerosis lateral amiotrofik dan sclerosis lateral primer.
    Diagnosis mestilah disahkan oleh seorang pakar perubatan neurologi.
22. Penyakit Parkinson - Diagonosis jelas dan tanpa ragu Penyakit Parkinson oleh seorang pakar neurologi di mana penyakit berkeadaan:
    • tidak boleh dikawal dengan pengunaan ubat; dan
    • menunjukkan tanda kemungkinan kepincangan berlarutan.
    
    Aktiviti penilaian kehidupan harian mengesahkan kehilangupayaan hayat dilindungi untuk melakukan tanpa bantuan sekurang-kurangnya 3 perkara berikut:
    • Pengalihan - Berkeupayaan untuk bangun dan duduk dari kerusi tanpa memerlukan bantuan fizikal.
    • Pergerakan - Berkeupayaan bergerak dari bilik ke bilik tanpa memerlukan sebarang bantuan fizikal.
    • Buang air/penggunaan tandas - Berkeupayaan untuk mengawal fungsi system pembuangan air besar dan kecil secara semulajadi untuk menjaga kebersihan diri.
    • Berpakaian - Berkeupayaan untuk memakai atau menanggalkan pakaian yang perlu tanpa memerlukan bantuan orang lain.
    • Mandi/Membasuh - Berkeupayaan untuk mandi atau membersihkan diri (termasuklah kemampuan masuk dan keluar untuk mandi) dan membersihkan diri dengan cara-cara lain.
    • Makan - Semua usaha untuk memasukkan makanan yang telah di sediakan ke dalam tubuh badan.
    
    Hanya Penyakit Parkinson idiopathic yang dilindungi. Penyakit Parkinson yang dirangsang dadah atau disebabkan oleh toksik adalah terkecuali.
23. Penyakit Hati Kronik - Kegagalan hati peringkat akhir dengan kewujudan kesemua penyakit berikut:
    • Penyakit kuning kekal
    • Askit
    • Ensefalopati
    • Hipotensi portal
    
    Wernicke’s ansefalopi dan penyakit hati sekundar akibat penyalahgunaan dadah dan alkohol adalah terkecuali.
24. Penyakit Paru-paru Kronik - Kegagalan system pernafasan di peringkat akhir termasuk penyakit paru-paru interstitial kronik. Semua kriteria-kriteria berikut mesti dipenuhi:
    • Memerlukan terapi oksigen kekal oleh sebab hasil ujian berterusan FEV1 bernilai kurang daripada satu liter. (Isi padu Penghembusan Nafas Paksaan semasa saat pertama bagi suatu penghembusan nafas paksaan).
    • Analisis Gas Darah Arteri dengan tekanan oksigen separa kurang dari atau bersamaan 55mmHg.
    • Disponea ketika berehat
25. Anaemia APlastik - Kegagalan sum-sum tulang kronik yang berlarutan menyebabkan aplasia sum-sum tulang menyeluruh dan memerlukan rawatan sekurang-kurangnya satu daripada kaedah berikut:
    • Pemindahan produk darah secara berkala
    • Agen perangsang sum-sum
    • Agen imunosupresif
    • Pemindahan sum-sum tulang
26. Distrofi Otot - Diagnosis distrofi otot memerlukan pengesahan oleh seorang pakar nuerologi dengan gabungan 3 daripada 4 keadaan berikut:
    • Sejarah keluarga di mana ahli-ahlinya menghidap penyakit ini
    • Kewujudan klinikal termasuk ketiadaan deria gangguan, cecair spina serebo biasa dan pengurangan refleks tendon yang sederhana
    • Elektromiogram sifatan
    • Kesangsian klinikal yang disahkan oleh biopsi otot
    
    Kanak-kanak di bawah umur 12 tahun terkecuali daripada takrifan ini.
27. Poliomielitis - Diagnosis tanpa ragu oleh seorang pakar neurologi tentang jangkitan virus polio yang menyebabkan penyakit lumpuh akibat fungsi motor yang terjejas atau daya pernafasan yang lemah sebagai tanda jangkitan. Kes-kes yang tidak melibatkan lumpuh tidak layak untuk manfaat ini. Lain-lain sebab lumpuh (seperti sindrom Guillain-Barre) adalah terkecuali.
28. Meningitis Bakteria - Meningitis bacteria yang menyebabkan inflamasi membran otak atau saraf tunjang yang mengakibatkan kepincangan neurologikal kekal selama tempoh minima tiga puluh hari dan kehilangan upaya melakukan sekurang-kurangnya 3 Aktiviti Harian Kehidupan yang berikut, sama ada dengan atau tanpa menggunakan peralatan mekanikal, peranti khas atau lain-lain bantuan dan penyesuaian yang digunakan untuk orang hilang upaya. Untuk tujuan pembayaran manfaat ini, perkataan "kekal" ditakrifkan sebagai tiada harapan untuk sembuh dengan menggunakan pengetahuan dan teknologi perubatan semasa. Aktiviti Harian Kehidupan yang dimaksudkan adalah :
    • Pengalihan - Berkeupayaan untuk bangun dan duduk dari kerusi tanpa memerlukan bantuan fizikal.
    • Pergerakan - Berkeupayaan bergerak dari bilik ke bilik tanpa memerlukan sebarang bantuan fizikal.
    • Buang air/penggunaan tandas - Berkeupayaan untuk mengawal fungsi system pembuangan air besar dan kecil secara semulajadi untuk menjaga kebersihan diri.
    • Berpakaian - Berkeupayaan untuk memakai atau menanggalkan pakaian yang perlu tanpa memerlukan bantuan orang lain.
    • Mandi/Membasuh - Berkeupayaan untuk mandi atau membersihkan diri (termasuklah kemampuan masuk dan keluar untuk mandi) dan membersihkan diri dengan cara-cara lain.
    • Makan - Semua usaha untuk memasukkan makanan yang telah di sediakan ke dalam tubuh badan.
    
    Diagnosis hendaklah disahkan oleh pakar neurologi.
29. Tumor Otak Benigna - Suatu tumor bukan kanser di dalam otak yang boleh mengancam nyawa, yang mengakibatkan timbulnya ciri-ciri peningkatan tekanan intrakaranium seperti papiloedema, symptom mental, tidak sedar diri dan kepincangan deria. Kehadiran tumor ini mesti disahkan oleh kajian imej gambar imabasan CT atau MRI.
30. Eusefalitis - Ditakrif sebagai inflamasi bahan otak yang teruk mengakibatkan kepincangan neurological kekal selama tempoh minima tiga puluh hari dan disahkan oleh seorang pakar neurologi. Kepincangan kekal ini mesti mengakibatkan hilang keupayaan melakukan sekurang-kurangnya 3 Aktiviti Harian Kehidupan yang berikut, sama ada dengan atau tanpa menggunakan peralatan mekanikal, peranti khas atau lain-lain bantuan dan penyesuaian yang digunakan untuk orang hilang upaya. Bagi tujuan pembayaran manfaat ini, perkataan "kekal" ditakrifkan sebagai tiada harapan untuk sembuh dengan menggunakan pengetahuan dan teknologi perubatan semasa. Aktiviti Harian Kehidupan yang dimaksudkan adalah:
    • Pengalihan - Berkeupayaan untuk bangun dan duduk dari kerusi tanpa memerlukan bantuan fizikal.
    • Pergerakan - Berkeupayaan bergerak dari bilik ke bilik tanpa memerlukan sebarang bantuan fizikal.
    • Buang air/penggunaan tandas - Berkeupayaan untuk mengawal fungsi system pembuangan air besar dan kecil secara semulajadi untuk menjaga kebersihan diri.
    • Berpakaian - Berkeupayaan untuk memakai atau menanggalkan pakaian yang perlu tanpa memerlukan bantuan orang lain.
    • Mandi/Membasuh - Berkeupayaan untuk mandi atau membersihkan diri (termasuklah kemampuan masuk dan keluar untuk mandi) dan membersihkan diri dengan cara-cara lain.
    • Makan - Semua usaha untuk memasukkan makanan yang telah di sediakan ke dalam tubuh badan.
    
    Diagnosis hendaklah disahkan oleh pakar neurologi.
31. AIDS Termanifestasi Sepenuhnya - Manifestasi klinikal AIDS (Acquired Immuno-deficiency Virus) mesti disokong dengan keputusan positif ujian antibodi HIV(Human Immuno-deficiency Virus) dan satu ujian pengesahan Western Blot. Sebagai tambahan, hayat dilindungi juga mesti mempunyai kiraan sel CD4 yang kurang dari dua ratus dan memenuhi satu atau lebih daripada kriteria berikut:
    • Kehilangan berat badan melebihi 10 peratus daripada berat badan di sepanjang tempoh kurang daripada 6 bulan(wasting syndrome);
    • Kaposi Sarcoma
    • Pneumocystic Carinii Pneumonia
    • Progressive multifocal leukoencephalopathy
    • Tuberculosis Aktif
    • Lymphocytes kurang daripada satu ribu
    • Malignant Lymphoma
32. Lain-lain Penyakit Arteri Koronari Yang Serius - Penyempitan lumen pada sekurang-kurangnya tiga arteri utama iaitu Sirkumfleks, Arteri Koronari Kanan (RCA), Arteri Menurun Anterior Kiri (LAD), ke tahap minimum 60 peratus atau lebih yang dibuktikan oleh arteriographi kronari. Manfaat ini boleh dibayar tanpa mengira sama ada sebarang bentuk pembedahan koronari arteri telah dilakukan.
33. Pembedahan Otak - Telah menjalani pembedahan otak di bawah penggunaan anaestesia am dan kruniotomi telah dilaksanakan semasa pembedahan tersebut dilakukan. Bur Hole dan pembedahan otak akibat kemalangan adalah terkecuali.
34. Sindrom APPALIC - Nekrosis kortex otak menyeluruh yang tidak menjejaskan pangkal otak. Diagnosis mesti disahkan oleh seorang pakar neurologi dan keadaan pesakit mesti didokumentasikan selama sekurang-kurangnya 1 bulan.
35. Kecederaan Kepala Utama - Kecederaan fizikal di kepala yang menyebabkan fungsi yang ketara secara kekal selama tempoh minimum 3 bulan dari tarikh truma atau kecederaan. Hasil kepincangan berfungsi kekal ini hendaklah disahkan oleh seorang pakar neurologi dan dipersetujui oleh Pegawai Perubatan Syarikat serta menyebabkan hilang keupayaan melakukan sekurang-kurangnya 3 Aktiviti Harian Kehidupan yang berikut, sama ada dengan atau tanpa menggunakan peralatan mekanikal, peranti khas atau lain-lain bantuan dan penyesuaian yang digunakan untuk orang hilang upaya. Untuk tujuan pembayaran manfaat ini, perkataan "kekal" ditakrifkan sebagai tiada harapan untuk sembuh dengan menggunakan pengetahuan dan teknologi perubatan semasa. Aktiviti Harian Kehidupan yang dimaksudkan adalah:
    • Pengalihan - Berkeupayaan untuk bangun dan duduk dari kerusi tanpa memerlukan bantuan fizikal.
    • Pergerakan - Berkeupayaan bergerak dari bilik ke bilik tanpa memerlukan sebarang bantuan fizikal.
    • Buang air/penggunaan tandas - Berkeupayaan untuk mengawal fungsi system pembuangan air besar dan kecil secara semulajadi untuk menjaga kebersihan diri.
    • Berpakaian - Berkeupayaan untuk memakai atau menanggalkan pakaian yang perlu tanpa memerlukan bantuan orang lain.
    • Mandi/Membasuh - Berkeupayaan untuk mandi atau membersihkan diri (termasuklah kemampuan masuk dan keluar untuk mandi) dan membersihkan diri dengan cara-cara lain.
36. Kehilangan Anggota Badan - Putusnya secara fizikal kedua-dua anggota badan pada atau atas pergelangan tangan atau pergelangan kaki, yang menyeluruh dan tidak dapat dipulihkan, atau satu anggota badan pada atau atas pergelangan tangan atau pergelangan kaki akibat kecederaan.